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Autorizacion Medica para Menor

Autorizacion parental temporal para que un cuidador — abuelo(a), familiar, guarderia, niñero(a), u otro adulto de confianza — pueda autorizar atencion medica para un(a) menor cuando usted no esta presente.

Importante: Este es una autorizacion parental temporal, no una Designacion de Sustituto de Salud ni un poder notarial de salud. No se transfieren los derechos parentales. Este servicio es preparacion autoservicio, no asesoria legal. No somos abogados.

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Padre/Madre o Tutor(a) legal (usted, el(la) firmante)

El(la) padre/madre o tutor(a) legal firma este documento ante el notario. Su firma es la que se notariza.

Nombre legal completo Telefono Relacion con el(la) menor Tipo de identificacion Numero de identificacion Pais o estado emisor Calle Apartamento / Unidad (opcional) Ciudad Estado Codigo postal

El(la) menor

Nombre legal completo del(la) menor Fecha de nacimiento Tipo de sangre (si se conoce) Alergias conocidas (opcional) Medicamentos actuales (opcional) Condiciones medicas conocidas (opcional)

Cuidador(a) autorizado(a)

El(la) adulto(a) al(la) que usted autoriza a tomar decisiones medicas por el(la) menor cuando usted no esta presente.

Nombre legal completo del(la) cuidador(a) Telefono del(la) cuidador(a) Relacion con el(la) menor Calle del(la) cuidador(a) Apartamento / Unidad (opcional) Ciudad Estado Codigo postal

Alcance de la autorizacion

Que decisiones medicas puede tomar el(la) cuidador(a)?

Alcance

Periodo de validez

Cuando empieza y termina esta autorizacion?

Valido desde Valido hasta Fecha de la declaracion Estado de ejecucion (opcional) Condado de ejecucion (opcional)

Medico de cabecera y seguro (opcional)

Util para los proveedores. Todos los campos son opcionales.

Nombre del(la) pediatra Telefono del(la) pediatra Aseguradora Numero de poliza ID de miembro

Instrucciones adicionales (opcional)

Su contacto

Su nombre (para entrega) Correo electronico (le enviamos el documento aqui) Telefono

Entiendo que este servicio no proporciona asesoria legal. La informacion proporcionada es verdadera y precisa. Esta es una autorizacion parental temporal y NO es una Designacion de Sustituto de Salud ni un poder notarial de salud. YYMA Notary Services LLC no es abogado ni es un bufete de abogados. He leido y acepto los terminos.

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